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脑中风后遗症在重疾险中的赔付要求竟是这样的

2019-11-07 15:54:21 分类:重疾险    

冯先生在某日清晨突然中风,虽然经过医院抢救后逃过了鬼门关,但脑出血也留下了严重的后遗症,半身不遂加上生活完全不能自理,让冯先生一家人都陷入了困境中。这次治疗总共花费了5万多元,想到冯先生曾经有过保险,其家人在出院后立即与保险公司取得联系。可保险公司直接拒绝了其家人的理赔,这让已经连续缴费10年的冯先生不得不做出退保的处理。

那为什么会出现这样的问题呢?今天就来和大家谈谈脑中风后遗症在重疾险中的赔付要求。

首先,先来给大家科普一下脑中风为什么会有后遗症?

脑中风就是脑卒中,急性脑血管病,脑梗塞、脑栓塞或脑出血。简单来说,就是部分大脑没有血液供应了。脑中风后遗症就是大脑细胞在经历这些疾病后产生的昏迷、死亡导致的各种症状。(因为没有血液的供应,造成了大脑昏迷或死亡,而大脑控制的身体也就产生各种的症状。)


图片来源:摄图网

脑中风后遗症的规范定义

之后,我们再来看看重疾险中对脑中风后遗症的条款是怎么规定的。

 《重疾规范定义》中就包括"脑中风后遗症",其中对"脑中风后遗症"规范定义具体如下:

 脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 接下来,来对以上这三个条款进行详细的剖析。

一、六个月后(180天后),原因脑细胞因缺少营养,而出现脑细胞死亡或者昏迷,这六个月的时间,就是给昏迷的细胞留出了一段恢复的时间。对于昏迷的脑细胞,一旦经过治疗后,这些脑细胞逐渐的苏醒,他们所负责的功能不至于留下终身的残疾,不会影响工作和学习。

二、语言咀嚼能力完全丧失。语言能力完全丧失,主要是指口唇音--朋,齿舌音--齿,口盖音--啊,喉头音--喉,四个丧失三个,即为语言能力完全丧失;咀嚼能力完全丧失是指鼻饲管不能取,(没有吞咽能力,进入口腔的食物会进入肺里,所以要插入鼻饲管进食)。

三、自主生活能力完全丧失(六大能力丧失三个)。

1、穿衣能力:自己会不会穿衣服;

2、移动能力:自己能不能移动从一间屋子走到另一间屋子;

3、行动能力:自己能不能从床上做起来,是否能够自己走到轮椅旁边坐下来;

4、自主排便:大小便是否需要人护理;

5、沐浴能力:自己能不能洗澡;

6、进食能力:如果一支手不能吃饭,另外一支手能吃饭,则不符合此项。

从上述脑中风后遗症的规范定义来看,确实非常严格。不仅强调了患者在患病180天后,脑中风引起的神经系统永久性的功能障碍。还要满足有"生活不能自理"的永久性后遗症。也就是说,冯先生的家人想要获得保险公司的理赔,除开应提供医院的脑中风诊断证明之外,还要提供专业鉴定机构的伤残评定书,才能得到重大疾病保险金赔付。

脑中风后遗症定义为何如此严苛?

为什么重疾险会对脑中风后遗症出现这么苛刻的条款,主要也是因为重疾险的作用:

1. 长期不能参加工作及日常生活;

2. 长期住院治疗;

3. 长期的进行康复;

4. 长期被他人照顾。

正因为重疾险解决的是上述四种困境,而脑中风后遗症在180天后,根据恢复的情况上述几项花费可能会没有,因此保险公司没有必要支付这些费用。

要解决这样的问题,首先在选择产品的时候,做到轻重搭配保障到位。所谓的轻重搭配就是在保险合同中,即有重症条款也要有轻症条款,这样才能起到全面的保障。

追求保障可从轻症入手

由于脑中风后遗症理赔条款苛刻,所以现在市面上很多保险公司的产品也设置了相应的轻症,理赔额度一般是主险保额的20%。比如下列各家保险公司对轻微脑中风的理赔条件所规定的要求有所不同:

A产品:确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到脑中风后遗症的给付标准(只要确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,180天后不管有无神经系统功能障碍,都能获得理赔),可以说是非常良心了!

B产品:在上述的基础上添加了一条除外责任,即"短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞不再保障范围内"。大多数情况下,这两种患者会自行恢复,不会留下后遗症。

C产品:需遗留一侧肢体(上肢和下肢)肌力2级或2级以下的运动功能障碍;或无法完成六项基本日常生活中的两项以上。将一肢体的障碍变成了一侧肢体(包括上肢和下肢);将肌力从3级变成了2级。对于遗留神经系统功能障碍的程度,进一步的增加了,消费者理赔的难度也就相应的提高了。

这里需要提醒大家的是,关于轻微脑中风的理赔,都是在确诊180天后。而以上3款产品的理赔条件依次越来越严格。所以,由于条款的不同,获得理赔的条件也会千差万别。大家在投保时需要额外注意这一点。

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